Pratique de la psychothérapie EMDR collectif dont 4 chapitres par Martine
Iracane (Dunod 2016)
Mieux comprendre la thérapie EMDR - 13 études cas collectif dont 1 chapitre par Martine
Iracane (Concept psy - in Press 20183)
EMDR en 46 fiches - Aide mémoire collectif dont 5 chapitres par Martine
Iracane (Dunod 2019)
Articles et Conférences
Le
Psycho-traumatisme par Martine Iracane (HAP
France)
La thérapie EMDR est-elle
intégrative
par Martine
Iracane (SANTE INTEGRATIVE n°8)
La méthode EMDR
par Etienne Binet et Martine Iracane (CERVEAU
& PSYCHO - L'essentiel
Novembre 2015)
Prise en charge des victimes d'attentats par l'EMDR par Martine
Iracane (Synchronie, novembre 2015)
Du mal-être au suicide au
travail
(Santé au
travail Provence - Aix-enProvence 2015)
L’approche EMDR et ses indications thérapeutiques (Congrès national de Psychiatrie
- Alger - 2011)
Prise
en charge du traumatisme
psychique
(Les rencontres infirmières en Corse
- Ajaccio 2011)
Le
psychotraumatisme
Quelques repères
historiques
Hippocrate dans « le traité des songes » en -400 évoquait déjà les
cauchemars de bataille...
Actuellement nommé en France « syndrome psycho traumatique »
(Terminologie adoptée par L.Crocq F.Lebigot C .Barois dans le cadre des
Cellules d’Urgence Médico Psychologique) ou Etat de stress Post
Traumatique (ESPT) ou Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) chez les
anglo-saxons, il apparaissait sous sa terminologie plus ancienne de «
névrose traumatique » en Europe autour des travaux des psychanalystes
Oppenheim, Freud, Janet, Breuer à la fin du 19 ième siècle et au début
du 20 ième ;
La description de psycho névroses de guerre où les thérapeutes
rapportent la hantise du souffle des obus troublant les nuits de leurs
patients militaires ( « le syndrome du vent du boulet ») , de névroses
consécutives aux accidents des premiers chemins de fer où les pensées
intrusives et conduites de panique anxieuse des patients interrogent
leur médecin , vont constituer les premières études cliniques en psycho
traumatologie.
Les psychiatres militaires ont largement participé à l’essor de la
psycho traumatologie (Salmon ; « la psychiatrie de l’avant »)
Aux Etats-Unis, l’étude de ce secteur de la psychopathologie, s’est
situé à l’ordre du jour de l’actualité sociale et médicale dans la
période post guerre du Vietnam (années 80) : de nombreux soldats
vétérans, revenus de la guerre présentaient des troubles sévères de la
personnalité, de nombreux cauchemars, et des tendances aux
alcoolisations massives, l’ensemble de ces symptômes imposant la
nécessité de prise en charge médicale soutenue.
Depuis les attentats de 1995, en France, la création des Cellules
d’Urgence Médico Psychologique, avec volets d’enseignements sur la
prévention du syndrome psycho traumatique sous la responsabilité du
Général L. Crocq a favorisé la diffusion auprès des professionnels, des
tableaux cliniques spécifiques et l’initiation aux techniques
d’intervention précoce individuelle et de groupe adaptées.
Eléments de définition
Un événement grave et brutal, confrontant physiquement et/ou
psychiquement, une personne à sa propre mort ou à celle d’autrui peut
générer un état de stress intense mais adapté : Dans la plupart des
cas, cette réaction peut céder en quelques heures et les réactions
émotionnelles, neurophysiologiques réactionnelles à la peur intense
éprouvée (tachycardie, troubles du rythme respiratoire, tremblements,
etc …) s’apaiseront d’autant plus facilement que les conséquences
objectives sont moins lourdes (absence de blessures physiques, de
deuils , de pertes de biens répondant aux besoins fondamentaux …)
Spontanément, naturellement, l’expérience douloureuse pourra, à la
faveur de la mobilisation des ressources personnelles et du soutien
relationnel et social, être métabolisée et progressivement trouver sa
place dans l’histoire du sujet comme un épisode de sa trajectoire
existentielle.
Mais l’atteinte, ou le risque d’atteinte, à l’intégrité physique ou
psychique, peut, selon la nature de l’événement, la personnalité et le
contexte de survenue, effracter le psychisme d’une personne (trauma
veut dire percée) en provoquant une blessure : c’est le traumatisme
psychique.
Que se passe t-il dans ce cas ?
Au moment de la confrontation même avec l’événement :
L’évènement entraîne le sujet dans un vécu « extra-ordinaire », hors de
l’expérience courante, face au risque de la mort réel ou imaginaire ou
symbolique ; il submerge ses capacités de compréhension, d’action et de
contrôle émotionnel et le situe dans un total vécu d’impuissance.
La victime, en état de choc psychologique, se trouve alors bouleversée
par une situation mettant fin au mythe de son invulnérabilité, de sa
sécurité physique et psychologique de base ;
Elle perd sa position active de sujet face à son environnement et au
monde. La personne vit un sentiment intense de perte de contrôle,
d’horreur, d’impuissance, et de risque de mort imminente
Le vécu, les émotions violentes ainsi déclenchées, débordent alors
complètement les capacités de gestion et d’intégration naturelles du
cerveau et du psychisme, rendant cette expérience complètement
indigeste et toxique ; les éléments de l’expérience brutalement
stockés, composés de sensations, de pensées, d’émotions, se trouvent
désorganisés au décours d’un violent orage neuro hormonal et en rupture
d’association avec les autres représentations mentales du sujet, avec
ses autres souvenirs.
Par ce vide de lien avec l’expérience antérieure, la victime se
trouvera dans une totale incompréhension de ce qui survient et dans
l’impossibilité de donner du sens à l’événement- hors du commun-
qu’elle traverse ;
Quels sont les types d’événements
susceptibles d’être traumatisants ?
L’impact de l’événement peut être appréhendé par le biais du nombre de
victimes directes atteintes ;
De dimension micro sociale, il peut concerner une personne, une famille
(un accident de la voie publique par exemple), son impact peut
s’étendre à une structure collective engageant un collectif ou une
unité locale de fonctionnement (explosion d’une usine, suicide dans une
équipe, accident dans une école) ;
Rappelons que généralement, l’événement ne constitue pas en soi la
traumatisation mais qu’il vient, à un moment donné, dans un contexte
donné, rencontrer une ou des personnes.
Cependant certains événements, de par leur impact collectif,
particulièrement déstructurant et destructeurs sont considérés à
pouvoir traumatogène.
Une communauté de personnes peut être massivement et gravement
déstabilisée, traumatisée ; L’événement revêt une dimension macro
sociale engendrant des niveaux de désorganisation sociale et collective
importants comme dans le cas de catastrophes naturelles (exemple du
tsunami) , de crimes contre l’humanité, de génocides, touchant des
centaines voire des milliers de personnes
Ces formes de violences qui s’inscrivent tout à la fois dans le
registre matériel, moral, symbolique, social, affectent non seulement
l’identité individuelle mais aussi l’identité collective, culturelle,
voire ethnique (exemple des conflits meurtriers en ex Yougoslavie).
L’événement peut présenter un caractère non intentionnel et fortuit :
c’est le cas d’un accident domestique, d’un accident du travail, de
catastrophes naturelles. Ce type de traumatisme peut être extrêmement
nuisible et entraver la poursuite d’une vie « normale »
A contrario il peut comporter une dimension volontaire avec intention
de nuire voire de détruire et être organisé et oeuvré par un autre
humain, un alter ego :
Les violences sexuelles, des violences domestiques familiales, les
braquages, toutes les infractions à la loi classées dans le Code Pénal
dans la catégorie « coups et blessures » volontaires ou tentative
d’homicide , certaines formes de maltraitance et de négligences lourdes
d’enfants et de personnes vulnérables, bafouent l’éthique et heurtent
violemment les sujets par le non respect de leurs besoins fondamentaux
de sécurité, de soin : ces contextes génerent des dégâts psychologiques
majeurs chez les victimes qui y sont soumises et seront d’autant plus
contaminants que leur fréquence de survenue est élevée ;
Par ailleurs l’étude de KESSLER 1999 rejoint le constat des
victimologues cliniciens : plus le trauma atteint un sujet précocement,
au cours de son développement, plus les conséquences post traumatiques
au plan de la construction de la personnalité invalident
irrémédiablement son équilibre psychologique.
Dans un registre plus vaste, les crimes contre l’humanité et génocide,
les actes de tortures, les actes de terrorisme et prise d’otage
constituent des exemples tragiques où la dimension d’une violence
intentionnelle et souvent institutionnelle vise l’anéantissement de
l’autre dans ce qui constitue son essence identitaire et/ou sa
différence.
Une autre approche qualifiant l’événement traumatique, se rapporte à la
fréquence de sa survenue et à la probabilité de l’émergence d’un trauma
en résultant : la classification établie par TERR à propos des
violences subies par les enfants, différencie le trauma « type 1 » aigu
et de survenue isolée (une agression physique sur la voie publique par
exemple) du « trauma de type 2 » chronique, qui s’installe en
conséquences de situations traumatisantes répétitives parfois
aléatoires, ligotant le sujet dans la contrainte et l’impossibilité de
se défendre. (Sévices corporels à enfants, abus sexuels intrafamiliaux
par exemple)
Les réactions immédiates à
l’atteinte traumatique ou réactions de stress dépassé
L’état de choc s’assimile à une véritable commotion psychique, qui va
se décliner de différentes façons possibles, dans un temps immédiat
après l’exposition à la situation : état de sidération où le sujet est
figé par l’évènement et privé de réaction comportementale et
émotionnelle, état d’agitation ou de panique, état d’angoisse majeure
où la dimension physique va dominer le tableau symptomatique ou bien
encore un état étrange d’hyper adaptation avec comportement
automatique, ou impression de déréalisation de dépersonnalisation ,
nommés état dissociatif ;
Des manifestations de l’état de
stress aigu à l’état de stress post traumatique
Le DSM IV -Manuel Statistique des Maladies- différencie l’état de
stress aigu où les perturbations post immédiates installées durent au
minimum 2 jours et au maximum 1 mois après l’exposition, du PTSD où la
perturbation peut se maintenir plusieurs mois, chez certaines victimes
particulièrement troublées, en prenant l’allure d’un tableau dépressif
spécifique.
En effet, en dehors de l’opportunité d’une aide médico-psychologique
précoce, de certains facteurs et contextes protecteurs et favorables,
certaines personnes exposées à un évènement difficile et notamment
celles ayant présenté des réactions de stress dépassé, présentent un
risque d’éclosion d’une symptomatologie spécifique nommée « syndrome
psycho traumatique » (Terminologie adoptée par L.Crock F.Lebigot C
.Barois dans le cadre des Cellules d’Urgence Médico Psychologique) ou
Etat de stress Post Traumatique (ESPT) ou PTSD chez les anglo-saxons,
apparaissant aussi sous sa terminologie plus ancienne de « névrose
traumatique » en Europe.
Si l’on se réfère aux données statistiques des recherches en psycho
traumatologie, la prévalence de la survenue du PTSD est évaluée
globalement à 20% (15% à30%) selon les études.
Parfois les symptômes apparaissent dans les jours qui suivent cette
expérience douloureuse mais il arrive parfois qu’un silence entoure
l’expérience pendant de longs mois voire parfois des années ; cette
latence peut être soudainement levée lors d’un contact fortuit avec une
circonstance faisant écho au traumatisme d’origine ou lors d’une
période symbolique liée au traumatisme (date anniversaire de
l’expérience par exemple) Les émotions refoulées peuvent soudainement
se réactualiser avec une forte intensité à distance da la période
d’exposition.
Qu’est ce que le syndrome psycho
traumatique ou l’ESPT ?
Le signe caractéristique de cette psychopathologie repose sur le
syndrome de répétition qui s’impose à l’individu, le forçant à revivre
l’événement à l’identique dans ce qu’il a de violent et de
traumatisant.
Le terme de reviviscence traumatique souvent mentionné dans la
clinique, met l’accent sur la réactualisation de la scène qui reprend
indéfiniment vie dans le présent en dehors de la volonté et du contrôle
du sujet , escortée des images, des bruits, des odeurs etc … –éléments
proches de l’hallucination –(l’odeur de brûlé dans les incendies, le
bruit du choc de la carrosserie dans l’accident, l’image du visage
cagoulé du braqueur..)
Ces éprouvés sensoriels sont accompagnés de manifestations de stress,
d’angoisse témoignant d’un orage neuro végétatif proche de celui vécu
au moment même de l’exposition (sueurs, tremblements, emballement du
rythme cardiaque..)
Au plan neurophysiologique, certaines zones du cerveau s’activent voire
s’emballent : le cerveau limbique (notamment les zones de l’amygdale et
de l’hippocampe dans lesquels les émotions et la mémoire épisodique
condensent des bouts de réalité de la scène traumatique stockés de
manière brute )
Ces zones de blocage empêchent la diffusion de ces contenus aux zones
associatives du cerveau (plus symboliques et sièges du langage) et sont
responsables du défilé à l’identique « comme un film », ou des flash
back liés aux contenus de la scène traumatique, décrits par les
traumatisés.
Ces répétitions sont, soit spontanées, soit déclenchées par un élément
évoquant une facette ou un détail de la scène initiale ;
Le syndrome de répétition traumatique s’actualise aussi à travers
l’existence de « flash-back » récurrents, véritables visions diurnes et
de pensées intrusives, surprenant et envahissant le psychisme ; La
personne traumatisée souffre aussi de ruminations mentales comme si
toute sa pensée tentait d’expulser ou de digérer un corps étranger.
La nuit, le sommeil est émaillé de cauchemars de répétition : le sujet
terrifié revit littéralement l’horreur de son expérience au point de
redouter le moment du coucher, synonyme de risque d’exposition à la
scène. Très souvent il va lutter contre la survenue du sommeil
aggravant de ce fait son état d’épuisement et son état de détresse
psychique.
La répétition chez l’enfant est repérée à travers la remise en acte de
la scène ou d’une partie de la scène traumatique : jeux répétitifs,
dessins à thématique répétitive mais aussi troubles du comportement
avec restitution d’éléments de la scène traumatique.
Pour limiter les épisodes de reviviscence, le sujet évite les stimuli
déclencheurs : tout ce qui éveille la mémoire du traumatisme va être
écarté : les situations, les personnes, les lieux, tous les signes qui
évoquent directement ou indirectement le traumatisme
Il va aménager des stratégies (adaptation post traumatiques) pour
trouver la protection, compensatrice de son extrême sentiment de
vulnérabilité, en aménageant la vie quotidienne (limitation des
trajets, des sorties, méfiance et attitudes vérificatrices excessives.)
Ce sont ces mêmes conduites qui, dans la perspective d’un enkystement
de la problématique post traumatique peuvent non seulement largement
entamer l’autonomie mais asphyxier littéralement et aliéner le sujet au
plan de sa liberté
La sphère cognitive (concentration, mémoire, raisonnement) peut être
perturbée mais se sont surtout les troubles de l’humeur (irritabilité,
agressivité, affects dépressifs) qui risquent de faire le lit d’un
véritable état anxio dépressif avec le cortège de ses conséquences au
niveau, de la santé physique(somatisations multiples), de la vie
relationnelle (couple, famille, relations sociales) et parfois l’auto
dépréciation et l’invalidation de la vie professionnelle( sentiment
d’inutilité, fatigue générale, arrêts de travail successifs)
Accompagnant des ressentis de honte, de culpabilité et de perte de
l’estime de soi, le sujet traumatisé peut évoluer vers un état de
détachement ou de plus grande indifférence affective envers les autres
et peut éprouver une perte d’intérêt à l’égard des investissements
habituels (activités).
Dans certaines formes de PTSD des troubles dits non spécifiques peuvent
s’associer à ce tableau :
Souvent des conduites de dépendance à l’égard de produits (addictions)
s’installent dans cette période : compulsions alimentaires,
consommation excessive d’alcool, de médicaments, de drogues.
Notons également qu’un évènement de vie à potentiel traumatique peut
réactiver des troubles de la personnalité eux-mêmes induits par des
traumas précoces et renforcer la dimension auto et hétéro agressive qui
peuvent leur être associée : des conduites anti -sociales, des
comportements de délinquance peuvent parfois conduire certains sujets
gravement traumatisés, non reconnus et non traités, à l’errance et à la
marginalisation sociale.
Conclusion
La survenue d’un évènement traumatique génère un profond changement
dans la perception de soi et du monde. Pour les blessés psychiques que
sont les sujets psycho traumatisés, il existe un avant et un après
l’événement ; et l’après ne peut plus jamais être pareil à l’avant.
Par sa fréquence de survenue et par sa capacité à induire des
conséquences préjudiciables à la santé physique et psychologique, le
traumatisme psychique doit pouvoir être identifié (la reconnaissance)
pour pouvoir être prévenu et à défaut, traité (la réparation).
Sa banalisation (voire son déni) de la part des proches, des autorités
administratives judiciaires, des instances médicales et sociales risque
d’ouvrir la voie à la sur- victimisation.
En l’absence d’une prise en charge adaptée, en divers domaines
(médical, psychothérapeutique, social et éventuellement juridique,
etc.), le sujet risque de réorganiser sa vie autour de sa survie, de
porter inlassablement sa plainte, son vécu de préjudice (on nommait cet
état « sinistrose » dans le passé) ou d’adopter des comportements
inadaptés pouvant conduire à sa désocialisation et donc au renforcement
de sa vulnérabilité.
Dans cette perspective, la prise en charge des troubles psychologiques
associées aux différentes étapes des séquelles post traumatiques, dans
l’immédiat et le différé, s’est progressivement imposée.
Des traitements appropriés initiés précocement, augmentent
sensiblement, l’opportunité de prévenir les troubles et les chances de
guérison rapides de ceux qui en sont porteurs.
Dans certains pays les catastrophes naturelles , les états de conflits
armés , de crises sociales , les actes de terrorisme génèrent des
problématiques humaines économiques et sociales qui imposent la
nécessité de reconstruction rapide pour répondre aux besoins
fondamentaux de survie, de sécurité, de protection. Le fonctionnement
médical éducatif et social doit y être rapidement réamorcé sous peine
d’effondrement irrémédiable..
Panser les plaies psychiques et participer à mobiliser les capacités de
reconstruction psychologique des personnes anéanties par le
traumatisme, prévient la pérennisation des séquelles post traumatiques
et le risque de déstabilisation plus chronique et plus sévère.
Dans ces contextes de détresse collective majeure, prévenir
l’installation de l’ESPT répond à un profond besoin de soulagement des
victimes et à un réel besoin en terme santé publique.
HAP
France s’engage à y participer en
aidant les professionnels de la santé à se doter d’outils
thérapeutiques qui soulagent les souffrances humaines.
Martine Iracane-Coste Présidente Trauma Aid France et Formateur EMDR Europe
Psychologue clinicienne et formatrice
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